制度的边界–我国分级诊疗政策效果与英国NHS之比较文献综述

文献综述（或调研报告）：

梳理以往研究可以发现，目前国内学界对分级诊疗制度实践效果主要遵循制度主义和新制度主义对组织制度的分析视角：“理性人”概念是制度主义在分析行动者逻辑时的前提，在此框架下医疗体系提供的激励将对患者的就医行为起着决定作用。部分学者认为，激励不足使得居民难以选择基层医疗机构：高秋明和王天宇（2018）通过对住院赔付数据的分析发现差异化报销政策对分级诊疗影响程度十分有限。姚泽麟（2016b）则认为医疗服务相比城市居民收入水平和健康意识已成为刚性需求，而医疗支付水平的总体下落降低了医疗服务的需求弹性。李海明徐颢毓（2018）通过计量经济学模型发现价格机制对患者群体的作用存在城乡间、不同收入群体间的异质性，总体上城镇居民和高收入人群就医流向对价格机制不敏感。

另一方面，医疗机构对医疗服务的供给也收到制度激励的影响。李华（2018）指出基层医疗报销激励政策对促进基层卫生机构建设并不显著起效。在三甲医院和社区医院相互竞争的情境下，王文娟和王季东（2019）用一个博弈模型得出，在经济手段诱导转诊需求时存在一个阈值，高于此值时不同级别医疗机构对医疗需求的诱导差别消失。高和荣（2017）认为当前分级诊疗制度无法解决医疗机构间的利益博弈造成的不良后果。

除了对行动者的激励以外，制度自身的完整性也对其运行效果产生重要影响。医生作为分级诊疗的“守门人”，可被视为制度构成的一部分。医生权威的缺位、专业医生不足使得制度在基层难以完整运行：严俊和兰雅心（2019）从医生的“守门人”角色出发，认为医生对病人择医行为强制介入权力的缺失及由于规避风险而迎合患者的要求造成了就医分流实际难以运行。姚泽麟（2017）认为当代医生群体法团自主性的缺位使得他们无法在分级诊疗的实践中获得专业权威，同时医生对公立医院的依附使得优质医疗资源难以下沉到基层。曹莎莉（2015）指出当前基层全科医生严重缺失，因此社区首诊在基层十分难以推行。

此外，基层医疗机构作为分级诊疗体系的“底层设计”，其建设效果与整个体系的实施密切相关。基层医疗机构是实行双向转诊的基础，申曙光和张勃（2016）指出中国基层首诊失效问题根源在于基层医疗投入缺失导致的低技术水平、设备人员不足，而转诊规范的缺失以及医疗机构间的利益冲突使得双向转诊运行困难。王林浩（2015）提出基层卫生机构对服务供给激励不足，使得医生权衡风险时对患者“能推就推”。

新制度主义在上世纪中期后的兴起使得经济学和组织社会学在制度分析时将视角转向组织和制度的环境因素，将组织或制度与其所在的社会环境看做一个整体的生态系统加以考察（W·理查德·斯科特, 杰拉尔德·F·戴维斯，2011）。当前，公立医疗机构在医疗服务供给中占据绝对优势地位，政府角色在分级诊疗制度背后举足轻重。在关于转诊制度的具体命题中，国内学者首先转向了政府这一制度外部的重要因素。姚泽麟（2016a）认为改革开放后政府力量在医保、财政方面的退出使得分级诊疗失去了“三级保健网”时代的强制引导作用。同时，政府与医疗机构间、与医疗机构内部也存在着性质各异的利益关系。从“委托-代理”关系出发，黄严和张璐莹（2019）认为分级诊疗失效根本原因在于“患者、政府、医院、医生”这四方参与者形成的多级“委托- 代理”链条中的激励机制失当。雷光和等人（2016）指出政府、上级医院和基层医疗机构对于双向转诊的成本分担存在利益矛盾，导致“上转容易下转难”的现象。

社会学的新制度主义将行动者的行动看做是其在社会网络中的“嵌入性实践”，受到政治、经济、文化等外部因素影响（Granovetter，1985）。一般认为，信任是中国社会就医行为中的一个重要因素（Chan and Yao，2018）,郭小聪和杨颂德（2018）认为患者无法对社区医疗机构产生信任使得双向转诊难以进行。他们进一步区分了信任的种类，指出在择医情境中患者希冀的“高保障”社区医院无法提供。同时农欣（2014）通过实地调查发现约三分之一的患者在医生建议下转至基层卫生机构时给予拒绝。郭世林（2008）认为医患之间的信息不对称使得患者高估自己病情严重程度，继而涌向上级医疗机构。

总之，当前学界对于分级诊疗制度，无论是制度主义或是新制度主义的路径都采取结构化的视角，在现有制度及其制度环境的互动关系下分析行动者的行动逻辑。然而，这种静态的维度忽略了制度与制度环境间关系的流变历史。尤其是近代中国社会百年间激烈流转，这种制度环境的变革势必极大影响医疗制度在不同时期的现实实践。而本研究将分析分级诊疗制度百年来在中国社会中的变迁路径，从动态的视角更加全面把握当前制度。

此外，这种结构化的视角往往将国家力量作为制度环境中的重要变量，但往往采取过于结构化的视角，而没有检视制度在行动者生活世界中的具体实践。新行动主义社会学强调制度不仅制约行动者的社会行动，并且通过行动者的行动不断再生产，因而具有情境性和建构性(安东尼·吉登斯，2016）。因此本研究将通过实地的田野调查，在遵循“国家-社会”分析范式下，试图描绘当下中国居民对分级诊疗制度下的日常实践。

笔者找到了东部沿海J省及其N市近年来的相关指标，经整理如下：

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