高血压、陈旧性脑梗合并慢性胆囊炎伴胆囊结石患者围术期病例分析文献综述

 2022-12-28 09:31:18

开题报告内容：（包括拟研究或解决的问题、采用的研究手段及文献综述，不少于2000字）

  1. 背景

慢性胆囊炎伴胆囊结石是一种高发病率的消化系统疾病，其多因结石长期刺激胆囊粘膜发生炎症所致，常见嗳气、腹胀等消化系统功能紊乱的症状。随着国民生活水平的提高和卫生状况的改善，胆囊结石的发病率逐日增高。老年患者相应机体机能处于下降状态，同时受高血压和陈旧性脑梗等基础疾病影响，一旦出现胆囊炎急性发作，由于发病急，病情发展快，出现术后并发症可能性较大。此外，由于手术结果的不确定性，患者会出现不同程度的恐惧心理。因此临床治疗过程中应加强围手术期护理措施，以确保手术顺利完成及促进患者尽快康复。

随着医疗体制的不断改革，医院药师逐步从传统的药房配药角色转变为指导临床合理用药的临床药师，这要求药师不但要掌握各类药物的用药动态和最新研究进展、了解药物的不良反应与使用注意事项，还要参与临床查房、会诊、抢救和对疑难病例的讨论，对药物治疗提出建议和意见，并建立药历。药学人员需要协助医生为患者制定个体化给药方案，及时通过处方、医嘱审核干预不合理药疗方案，监测用药不良反应，以保证药品的使用安全、合理、有效、经济。

  1. 目的

本文以高血压、陈旧性脑梗合并慢性胆囊炎伴胆囊结石患者为例，对该患者进行药学监护和用药分析，探讨临床药师对该类患者的药学服务和药学监护的过程、意义和效果，保障患者用药安全、有效、合理、经济，发挥临床药师的价值。

  1. 研究方案
  2. 筛选待观察患者 纳入标准：①患者处于慢性胆囊炎围术期; ②患者存在高血压等慢性基础病；排除标准：①患者患有精神障碍; ②患者患有沟通障碍; ③患者依从性差，且不能接受临床药师访问。
  3. 根据选择的患者制定药历 从该患者住院之日起每天药学查房，记录患者的主诉、查体、辅助检查、用药效果等，注意患者每天的变化、用药反应、进食、疼痛等情况，为后续观察用药效果和是否调整用药方案提供参考和依据。
  4. 评估用药效果 根据患者自身症状、用药情况、营养状况进行分析，判断患者的用药是否合理有效，与医师商讨后，为患者制定合适的围术期给药方案，控制患者的癌痛症状，同时监测不良反应和药物相互作用。
  5. 结果与讨论 临床药师通过对具体病例的观察记录总结，从用药的合理、安全、有效、经济对患者进行药学监护，以便今后为该类患者用药制定更好的用药方案。本文计划以高血压、陈旧性脑梗合并慢性胆囊炎伴胆囊结石患者为例，探索该类患者的药学监护模式，认识临床药师的职责，明确个体化给药的意义。
  6. 文献综述

根据高血压、陈旧性脑梗合并慢性胆囊炎伴胆囊结石患者的基本病情和围术期可能出现的症状，临床药师的药学监护需关注以下方面：①控制血压②抗血小板③抗菌④镇痛⑤抑酸、预防应激性溃疡⑥补液⑦祛痰、维持气道通畅。除此之外，临床药师还应及时监测可能出现的药物相互作用、不良反应以及对患者进行营养方面的宣传教育。

《中国高血压防治指南（2018修订版）》提出：年龄＜60岁患者血压应控制＜140 /90 mmHg； 年龄ge;60岁，如不伴糖尿病、慢性肾病，SBP应＜150 mmHg；高龄患者(＞80岁) ，SBP 应维持在140～150 mmHg，如伴糖尿病、慢性肾病，血压控制目标＜140 /90 mmHg。老年高血压治疗药物选择：推荐利尿剂、CCB、ACEI或ARB，均可作为初始或联合药物治疗。应从小剂量开始，逐渐增加至最大剂量。alpha;受体阻滞剂可用作伴良性前列腺增生或难治性高血压患者的辅助用药，但高龄老年人以及有体位血压变化的老年人使用时应当注意体位性低血压。围术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，患者的血压( SBP、DBP 或平均压) 升高幅度大于基础血压的30% ，或SBPge;140 mmHg 和(或) DBPge;90 mmHg。( 2) 常见的疾病高危因素: 既往有高血压病史，术前血压控制不理想，有继发高血压或颅内高压者，有紧张、焦虑、恐惧、睡眠等心理因素不良，尤其是DBP超过110 mmHg者易发生围术期血压波动。( 3) 易发生高血压的手术类型有: 颈动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸腔手术。围术期高血压控制原则和目标( 1) 控制原则：基本原则是保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。术前服用beta;受体阻滞剂和 CCB 可以继续维持，不建议继续使用ACEI及ARB。( 2) 血压控制的目标：年龄＜60岁患者血压应控制＜140/90 mmHg；年龄ge;60岁，如不伴糖尿病、CKD，SBP应 ＜150 mmHg；高龄患者(＞80岁) ，SBP应维持在140～150 mmHg，如伴糖尿病、CKD，血压控制目标＜140/90 mmHg。高血压伴有缺血性心脑血管病的患者，推荐进行抗血小板治疗。下列高血压患者应积极抗血小板治疗：( 1) 高血压合并 ASCVD 患者，需应用小剂量阿司匹林( ASA) ( 100 mg/d) 进行长期二级预防；( 2) 合并血栓症急性发作，如急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用 ASA 合用 1 种 P2Y12 受体抑制剂。

根据《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作( TIA)二级预防指南（2014）》，抗血小板治疗能显著降低既往有脑卒中或 TIA 患者再次严重血管事件的发生率，包括非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中和血管源性死亡。阿司匹林50～1300 mg/d 能一定程度上降低脑卒中的再发, 但大剂量与小剂量阿司匹林在预防血管性事件方面效果相似，并且大剂量阿司匹林使胃肠道出血的风险增高。氯吡格雷与阿司匹林相比，氯吡格雷在预防血管性事件发生方面优于阿司匹林。对高危患者(曾发生脑卒中、外周动脉疾病、症状性冠状动脉疾病或糖尿病),其效果可能更加明显。①对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA 患者，除少数情况需要抗凝治疗, 大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和 TIA 复发。②抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司 匹林(50～325 mg/d)都可以作为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林, 尤其对于高危患者获益更显著。③不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病 (例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者 ,推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林。

围手术期抗菌药物的预防性应用遵循以下方面 ：

（一）预防用药目的

主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染， 但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。

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