江苏省分级诊疗体系建设现状及完善对策——与欧洲比较分析文献综述

 2022-12-09 09:12
  1. 研究背景与研究目标

2014年，全国人民代表大会《政府工作报告》中提出，健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，让群众能够就近享受优质医疗服务。分级诊疗制度的建立和完善已成为卫生医疗体制改革下一阶段的重点工作，分级诊疗的重要性越来越凸显。江苏省目前已经开始逐步发展分级诊疗及双向转诊的制度，制度的实施效果及后期的发展方向正在探索之中。欧洲作为分级诊疗制度的率先推行地区，在政策推行与实施方面都有着先进经验和模式，具有一定的参考借鉴意义。

本课题主要是从以下几个角度进行研究的：首先，对江苏省已经实施分级诊疗制度的地区进行政策的梳理，理清当前的政策发展与完善情况；其次，进行实证分析，从医疗机构、患者以及政策监管实施部门三方面了解政策的实施及反馈情况；第三，对欧洲实行分级诊疗制度的典型国家或地区进行深入剖析；最后，结合江苏省的经济、文化、社会背景，为分级诊疗的发展提供合理的建议。

  1. 文献综述

自2006年以来，我国已经在全国范围内逐步开展分级诊疗制度的建立和实施，江苏省的基层医疗卫生服务机构也已经基本建成【1】，在建设的初期，基层卫生服务机构并没有充分发挥作用，患者就医的首选医疗机构依然是三级医院，出现了大医院患者集中、医疗资源紧张，而基层医院的卫生资源却没有得到充分的利用，部分资源存在闲置现象。为了缓解这一现状，加速卫生体制改革，建立有效地分级诊疗机制显得十分重要。

张丽芳（2011）等对分级诊疗的几个试点城市进行考察和研究，认为南京等城市在社区基础医疗方面表现较好【2】，而能够推动社区基层医疗机构发挥作用关键在于政府主导，加大财政投入，进而建立创新服务模式。逐步建立分级诊疗与双向转诊的制度即小病先在社区医院诊断，大病由社区医院转向大医院；在大医院接受治疗完成后转回社区医院进行康复治疗。由此分级诊疗的思路逐渐清晰起来【3】。

在关于完善分级诊疗制度的研究中，一些学者已经提出了自己的见解，王怡（2014）提出，在加强政策引导方面，不仅要做到向社区引导优质资源，医保积极引导管理，还要通过价格杠杆进行调节，引导患者到社区卫生服务机构就诊【4】。

尽管分级诊疗的制度已经逐步建立，但是在实行过程中依然存在着一些障碍，陈爱云、刘俊荣（2014）在对分级诊疗的利益相关者进行分析的研究中指出，推行社区首诊的主要障碍在以下几方面【5】：居民社区首诊的意愿不强烈；社区卫生机构的服务提供能力和动力不足；医保机构对社区首诊的政策导向依然不够明显；卫生管理部门难以协调各方利益，促进多方合作。

从江苏省目前的分级诊疗实施现状来看，重点的示范地区已经初显成效，在陈新中、张毅（2009）的研究中，镇江市社区医保配套政策与社区卫生服务有机结合，将一般常见病、多发病人由医院向社区卫生服务机构转移, 促进了医疗卫生机构间的合理分工、 密切合作, 实现了优势互补、资源共享【6】。谢涛等（2010）通过实证分析发现，南京市大部分居民对社区首诊是认同的, 但是对社区首诊政策知晓率与居民对社区首诊概念知晓率存在着较大的差距。苏州市在实施双向转诊的过程中出现的问题主要是知晓度低、居民双向转诊的意愿低等情况[8]（陆燕梅，2012）。无锡市的社区卫生服务机构全部开展了双向转诊、上门服 务、24 h 服务，呼叫服务、无节假日服务、ge;35 岁患者首诊 测血压服务，并将进一步进行 全科医生的培训，加强社区卫生队伍的建设[9]（郭华、陈国钧，2011）。

从世界范围来看，实行分级诊疗、建立双向转诊的政策已经在很多国家进行了具体实施，在这种制度的起源地欧洲更是发展到一个较为成熟的阶段，不论是医疗机构还是患者都已经接纳和习惯了这种制度。英国执行严格的社区首诊制度，因为患者要享 受免费的医疗保障制度，就必须遵守这一规定【10】（余红星等，2014）。荷兰的卫生体制在很多方面都与欧洲其他国家的卫生体制不同，张佩文（2011）总结道荷兰的分级诊疗制度不仅体现在全科医生的守门人作用，护理教育也是多层次的，同时实行了非常普遍的家庭医生制度，有效节约了医疗资源[12]。德国是实行分级诊疗制度的国家中另一个典型代表，与中国的经历相似，德国在二战之后也经历了医疗费用增长过快的时期【12】(王丙毅,尹音频,2008)，在经历了多次医疗改革之后，德国目前在全国每一城区和农村都建立了四级医院服务体系，以及严格的费用控制机制【13】(房珊杉,2013)，对我国现阶段的分级诊疗制度发展具有指导意义。

在国外内的研究中，一些学者针对分级诊疗体系的建设和完善提出了不同角度的建议。吕健（2014）认为，分级诊疗的理想模式是指按照疾病的轻、 重、 缓、 急及治疗的难易程度进行分级， 不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗， 各有所长， 逐步实现从全科到专业化的医疗过程【14】。胡洋(2014)认为要建立完善的分级诊疗机制，应根据地区实际情况，探索大医院与社区医疗卫生机构形成医疗提的有效实现形式，并及时对社区卫生服务机构的数量、结构和规模进行调整【15】。Edurne Zabaleta-del-Olmo等(2015)重点关注了转诊制度对于慢性病患者治疗的作用，认为应在一个更加明确的制度框架下构建慢性病患者双向转诊的通道，以保证医疗资源的高效利用。

从整体上看，国内外对于分级诊疗制度的研究多专注于政策及制度本身，少有与该国或该地区文化背景、居民习惯、经济状况相结合的研究，本课题将重点研究分级诊疗制度与社会环境的关联，从各国制度的演进中总结对江苏省分级诊疗制度的发展建议。

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