手足口病研究进展
摘要：手足口病( hand-foot-and-mouth disease，HFMD)是全球性传染病，世界上很多国家均有报道，特别在亚太地区广泛流行，已成为重要的公共卫生问题，引起了世界各国的关注和警惕。目前手足口病的病原体已达20余种，以肠道病毒71型( Enterovirus 71，EV71)和柯萨奇病毒A组16型( Coxsackievirus A16，CoxA16)为主，两者常相伴引起手足口病的暴发和流行。本文对手足口病流行病学特征及危险因素研究进展进行了综述。
关键词：手足口病； 流行病学特征； 危险因素
手足口病(hand, foot and mouth disease, HFMD)是由多种肠道病毒引起的一种常见传染病，主要发生于5岁以下的儿童，可以引起发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡，少数患者会出现无菌性脑膜炎、脑干脑炎、急性弛缓性麻痹、神经源性肺水肿和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，可导致死亡[1]。人是肠道病毒的唯一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源。大多数成年人以隐性感染为主，儿童则多表现为显性感染。经口摄入是手足口病的主要感染途径，接触传播是 HFMD 流行的主要传播途径，易感者通过直接接触隐性感染者或患者的鼻涕、痰液、唾液、疱疹液或粪便而感染，也可通过间接接触隐性感染者或患者使用过的物品而感染，门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播[2]。人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，一般感染后可获得长期而牢固的型特异性免疫，但是不同型别的病毒感染后诱导的特异性免疫缺乏交叉保护力，因此，人群可反复感染而发病。新西兰于1957 年最早报道了该病的流行，1959 年提出HFMD的命名。此后世界大部分地区均有此病流行的报道，已引起了全世界的普遍关注。
1 病原学特点
引起手足口病的病原体有20多种，主要为小RNA 病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13 型、埃可病毒( ECHO viruses)以及人肠道病毒71型，其中以EV71和CoxAl6最为常见。CoxAl6是最早发现的手足口病病原体，但自1969年首次分离到EV71以来，EV71在HFMD的病原学中占有越来越重要的位置。EV71病毒是目前常见的手足口病流行病毒，因患儿发病较严重，并多伴发轻重程度不等的中枢神经系统症状，而受到人们的关注[3]。EV71基因型别的变化和易感宿主的累积被认为是手足口病在某一地区间歇性暴发或流行的主要原因[4]。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，75%酒精、5%来苏不能将其灭活，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感；对紫外线和干燥敏感，各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒以及56℃、30分钟可以灭活病毒。病毒在4℃可存活1年，-20℃可长期保存，在外环境中可长期存活。
2 时间分布特点
手足口病全年均有发病，但其分布具有明显的季节性，一般情况下其每年发病存在两个高峰，包括春夏之交的主高峰和秋冬季之交的次高峰。总体上，中国南方地区手足口病的发病高峰在每年5月和10月前后，呈现双峰分布，这与北方分布有差异，北方每年仅有6月这一个发病高峰，峰值随着纬度的升高而增加，每年 CVA16 感染致病引起的暴发流行要早于EV71和其他肠道病毒[5]。手足口病发病高峰的具体时间受到地理位置的影响，基本上遵循纬度越低发病高峰出现越早的规律，主要与发病地区的气温、降雨量、相对湿度等气象条件有关[6]。由于每年的气候条件都会发生变化，因此不同年份各地手足口病的发病时间分布存在一定的变化，发病高峰的出现有提前和推迟的可能。有研究提示，每次引起手足口病暴发的主要病毒株在EV71和CVA16两者间交替，EV71引起的手足口病暴发存在三年一次的时间规律[7]。
3 地区分布特点
世界各地均有手足口病暴发和流行的报道。手足口病受到自然环境和社会环境的影响，不同地区的流行特征有所不同。有研究提示，除气温、降雨量、风速等自然条件外，具规模的工厂数量、人口密度、学生数量的比例这些社会条件也和手足口病的发病呈正相关[8]，如广东省的经济发达地区如珠三角比经济欠发达地区病例更集中[9]，如安徽省的淮河以北地区人口密度相对较大，农村人口比例高，卫生习惯和卫生条件较差，因此淮北的发病水平较长江以南和江淮之间要高[10]。研究显示，山东省的手足口病暴发疫情除幼托机构外，农村占第二位，也提示手足口病更易分布于卫生条件差的地区[11]。
4 人群分布特点
各年龄段人群均可感染手足口病，但主要集中在5岁以下儿童，其中 6-24月龄的儿童发病率最高，而6月龄以下、5岁以上儿童和成人发病率极低[5]。中国台湾的研究提示，重症病例绝大多数集中在4岁及以下儿童，2岁及以下占75%[12]。由EV71引起的重症手足口病发病率在0.5-1岁组显著高于其他年龄组，且随着年龄升高发病率下降[13]。这与6月龄以下婴儿体内的母传抗体水平较高，6-12月龄时母传抗体完全衰退，1-4岁因自然暴露原因又逐渐产生自身抗体，5岁以上儿童自身产生的抗体水平处于稳定的相对较高的水平有关[14]。有研究显示，山东省手足口病的暴发疫情80%以上集中于幼托机构，因为幼托机构内高危易感人群密度大，病毒更容易通过消化道、呼吸道和密切接触这些途径传播，且一些幼托机构卫生条件不达标、管理能力差[11]。因为引起手足口病的肠道病毒种类多，机体产生的抗体较难形成交叉保护作用[15]，少部分人可重复感染手足口病，重复感染多由不同肠道病毒引起。孙良[16]等指出，与首次感染相似，散居儿童、男性、3岁以下的人群是重复感染手足口病的重要人口学特征，成人感染手足口病毒后无症状或者症状较轻。
5 流行环节
手足口病的传染源主要为病人、健康带毒者以及隐性感染者，发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，粪便中排出病毒时间较长（3-5周），最长可达11周，对手足口病患者的监测需要延长到临床症状消失后1个月左右。肠道病毒主要经粪-口、呼吸道飞沫传播，亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染,病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、玩具、床上用品等均可造成本病传播，疾病流行季节医源性传播的也不容忽视。是否可经水或食物传播尚不明确。人群对手足口病病毒普遍易感,但是5岁以下婴幼儿为主，少年儿童和成人感染后一般不发病,但会传播病毒，感染后可获得免疫力，持续时间尚不明确。EV71各型间无交叉保护，因此可反复感染。但是可在流行过程中，隐性受染者比显性发病者多百倍以上[17]。
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